慢性荨麻疹病因、发病机制复杂,病程长,易反复,是皮肤科临床重要挑战之一。2014版中国荨麻疹诊疗指南由中华医学会皮肤病性病学分会免疫学组成员在2007版荨麻疹诊疗指南的基础上,结合国内外研究进展,反复讨论修改而成。指南对慢性荨麻疹的定义、病因、发病机制、分类、诊断及治疗进行了阐述[1-2]。我们结合国内外研究进展,对2014版与2007版指南进行比较,并进行解读[3]。 一、定义 2014版荨麻疹定义为由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应,临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒,可伴有血管性水肿。伴随血管性水肿的荨麻疹临床至少存在以下意义:①发生的血管性水肿属于荨麻疹范畴,而不是遗传或其他药物相关的血管性水肿;②病情程度较重,荨麻疹活动度评分更高,患者生活质量更差;③自然病程通常比单纯风团长2 ~ 5倍;④对抗组胺药治疗反应较差[4]。鉴于血管性水肿在荨麻疹诊断、治疗及预后中具有重要意义,2014版在定义中增加了可伴有血管性水肿的内容,还进一步明确了慢性荨麻疹的定义为风团每周至少发作2次以上,持续6周以上[1-2]。 二、分类 2014版完善了荨麻疹的分类及定义[1],进行了较为明确和条理性的分析,利于临床工作的应用。与2007版相比较,2014版分类做了以下重要修改: 1. 将“特发性”荨麻疹修改为“自发性”荨麻疹:随着医学科学的进步,慢性荨麻疹的病因及发病机制研究的进展,部分慢性荨麻疹患者可以找到其发病的原因或诱因,对于可以找到病因的慢性荨麻疹患者,再称之为“特发性”显然是不合理的。我们与全球10个国家的皮肤科医师在英国皮肤科杂志(British Journal of Dermatology)共同发表文章,提出慢性特发性荨麻疹应更名为慢性自发性荨麻疹,目前这一称谓已经得到广泛认可,这样命名有利于临床进一步寻找患病原因,从而找到对因治疗的策略;有利于针对慢性自发性荨麻疹的病因和发病机制进行研究;有利于针对药物作用机制和适应证进行选择[5]。 2. 物理性荨麻疹的名称更加准确:2014版对部分物理性荨麻疹的定义进行了修订,如冷性荨麻疹更名为冷接触性荨麻疹,热性荨麻疹更名为热接触性荨麻疹。无论是冷性荨麻疹还是热性荨麻疹,其实质均指风团发生在冷、热接触部位局部,是冷、热物理因素导致接触部位皮肤肥大细胞活化进而发生荨麻疹的皮肤损害,因而定义为冷接触性荨麻疹、热接触性荨麻疹更为准确。 3. 删除了自身免疫性荨麻疹及感染性荨麻疹的类型:鉴于自身免疫性荨麻疹实质为自身反应性荨麻疹,是由于患者自身抗原、抗IgE抗体与IgE结合后与肥大细胞表面高亲和力IgE受体(FcεR1)或者抗自身FcεR1的IgG抗体直接与FcεR1结合导致肥大细胞活化,释放组胺等导致荨麻疹发生,其发病机制及治疗与慢性自发性荨麻疹无特异性,而不应独立成为新的荨麻疹亚型。同样的道理,感染性荨麻疹也是由于感染因素导致肥大细胞活化而引起,也不应独立成为新的亚型。无论是免疫因素还是感染因素,都是慢性自发性荨麻疹的致病因子之一,而非慢性荨麻疹亚型。 4. 明确将诱导性荨麻疹分为物理性荨麻疹和非物理性荨麻疹:国际上将荨麻疹分为自发性和诱导性两大类,而对诱导性荨麻疹中物理性与非物理性没有明确分开。2014版中首次将诱导性荨麻疹分为物理性荨麻疹与非物理性荨麻疹,既突出了物理性荨麻疹在慢性荨麻疹中的地位,又明确了非物理性荨麻疹的范畴,包括胆碱能荨麻疹、水源性荨麻疹、接触性荨麻疹及运动诱导性荨麻疹,纠正了2007版中将胆碱能性荨麻疹归为物理性荨麻疹的错误。 三、病因 荨麻疹的病因十分复杂,临床工作中很难明确,带来很多不规范的检查和解释,给患者造成不必要的负担。2014版明确提出荨麻疹的病因分为内源性及外源性,强调内源性是隐匿性和持久性,而外源性是一过性特征。特别指出慢性荨麻疹很少由变应原介导所致,应结合病史有针对性地选择实验室检查。应该通过详细询问病史,尽可能去除可疑的病因及加重因素[1,6]。 四、发病机制 2014版提出荨麻疹的发病机制核心是肥大细胞的活化及其介质的释放,其发病机制包括免疫性机制(自身抗原、IgE、高亲和力IgE受体及补体相关)、非免疫性机制(肥大细胞诱导剂)及特发性机制(尚未阐明,甚至可能是非肥大细胞依赖性)[7-9]。因而,荨麻疹的治疗应基于发病机制的治疗,主要靶向是肥大细胞及其释放的介质(如组胺、白三烯、前列腺素、白介素等)[1,9]。 五、诊断及鉴别诊断 慢性荨麻疹的诊断必须细化流程。2014版指出荨麻疹的诊断及鉴别诊断过程由4个部分组成。首先强调详细询问病史和体检,尽可能询问包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律、风团大小、数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着、既往个人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史、心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作及生活环境以及既往的治疗反应等;其次是明确荨麻疹特别是慢性荨麻疹不需要做更多的检查。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗疗效差时,可考虑行相关的检查,如血常规、查虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、血细胞沉降率、C反应蛋白、补体和各种自身抗体等。必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验(ASST)和幽门螺杆菌感染鉴定以排除和确定相关因素在发病中的作用。对变应原检测结果需要正确的解释。再其次是强调准确临床分类的重要性。最后强调做一些必要的鉴别诊断,特别是荨麻疹性血管炎。 六、治疗 2014版指出荨麻疹的治疗需要进行患者教育、病因治疗以及症状控制,对症治疗同时不应忽略排查病因。对于任何类型的荨麻疹的治疗目的是达到症状完全缓解,提高患者生活质量。 慢性荨麻疹管理应注重科学管理的理念如首选药物、剂量、维持和减量等,注意个体化治疗,同时提出使用抗组胺药应遵循安全、有效、方便和规则的原则。2014版推荐荨麻疹治疗三线流程。慢性荨麻疹治疗首选第二代抗组胺药为第一线药物,包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、非索非那定、咪唑斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪等,尽量避免使用第一代抗组胺药物。难治性荨麻疹患者如症状持续超过1 ~ 2周,需要除外诱导性荨麻疹。如果是慢性自发性荨麻疹,可以考虑更换抗组胺药物品种、将H1抗组胺药剂量增加(需权衡疗效和安全性)或者联合应用抗组胺药物。主张同类结构抗组胺药物联合使用,以获得抗组胺药抗炎效应。如果症状1 ~ 4周后仍无改善,建议给予环孢素、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、生物制剂如奥马珠单抗等作为三线治疗。奥马珠单抗在治疗慢性自发性荨麻疹及难治性荨麻疹中取得了一定的疗效,值得关注[10-11]。慢性荨麻疹的治疗应有长期的慢病管理及阶段减量的观念。 诱导性荨麻疹的诊断主要依赖于病史及皮肤激发试验,并应该尽可能明确其诱因及阈值,以明确诊断并指导临床治疗[12]。2014版指出对于诱导性荨麻疹患者,建议使用指南所推荐的诊治方案进行临床诊治。 2014版中关注儿童和妊娠哺乳妇女的处理,指出荨麻疹治疗流程同样适用于儿童和妊娠期妇女。妊娠期间,尽量避免使用抗组胺药物,必要时权衡利弊给予第二代抗组胺药物如氯雷他定等。哺乳期妇女应选择乳汁浓度较低的抗组胺药物如氯雷他定、西替利嗪等。鉴于氯苯那敏可经乳汁分泌,降低婴儿食欲及引起嗜睡,应避免使用。2014版推荐非镇静类第二代抗组胺药物作为儿童荨麻疹治疗的首选药物,应根据说明书选择合适的抗组胺药物,但是需要关注其对学习认知的影响。 2014版认为中医中药在治疗荨麻疹中有一定疗效,需辨证论治。 DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.005 《中华皮肤科杂志》,2016,49(6):388-390 参 考 文 献(略)
痤疮,俗称粉刺,一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,患病率为 70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫,是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病,发病机制仍未完全阐明。 遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关。痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改良分类法,还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级,其治疗方案选择基本上是相同的。为临床使用简单方便,主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度和 4 级:轻度(I 级):仅有粉刺;中度(II 级):炎性丘疹;中度(III 级):脓疱;重度(IV 级):结节、 囊肿。痤疮治疗分为:患者教育,药物治疗,物理治疗,康复愈后注意。患者教育 饮食 限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物,多食蔬菜、水果; 日常生活 避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等,注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌,保持大便通畅; 心理辅导 痤疮患者,特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题,因此,对这类患者还需配合必要的心理辅导; 局部清洁 应选择清水或合适的洁面产品,去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物,但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损。 日常护理 部分痤疮患者皮肤屏障受损,且长期口服或外 用抗痤疮药物如维 A 酸,往往会加重皮肤屏障的破坏,导致皮肤敏感。 因此,除药物治疗、物理治疗、 化学剥脱外,有时也需要配合使用功效性护肤品, 以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感,应外用舒敏、控油保湿霜,局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品;如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状,应主要选用控油保湿凝胶。 药物治疗 轻度(I 级) 粉刺。一线推荐:维 A 酸乳膏;二线推荐:过氧化苯甲酰、水杨酸、粉刺去除果酸、复方珍珠暗疮胶囊、金花消痤丸等中医药;不推荐:口服和外用抗生素。 中度(II 级) 炎性丘疹。一线推荐:维 A 酸乳膏+阿达帕林凝胶/外用抗生素(如红霉素,莫匹罗星,夫西地酸,红霉素容易系统耐药,有条件最好用夫西地酸)或阿达帕林凝胶+外用抗生素; 二线推荐:口服抗生素(米诺环素>罗红霉素>阿奇霉素>克拉霉素>左氧氟沙星,最好不要用左氧氟沙星)+维 A 酸乳膏+/阿达帕林凝胶/外用抗生素、果酸、(复方珍珠暗疮胶囊、金花消痤丸等)中医药; 不推荐:单一口服或外用抗生素;女性选择:达英-35/芬吗通。中度(III 级) 丘疹、脓疱。一线推荐:口服抗生素+维 A 酸乳膏+阿达帕林凝胶/外用抗生素; 二线推荐:口服异维 A 酸、果酸、红(蓝)光、光动力、激光治疗、复方珍珠暗疮胶囊/金花消痤丸等中医药;不推荐:单一系统疗法或局部单一疗法;女性选择:达英-35/芬吗通。重度(IV) 结节、囊肿。一线推荐:单独口服异维 A 酸/+阿达帕林凝胶/外用抗生素。炎症强烈可先服抗生素+阿达帕林凝胶/外用抗生素再口服异维 A 酸; 二线推荐:口服抗生素+维 A 酸乳膏+/阿达帕林凝胶、光动力疗法、系统用糖皮质激素(注 1)(聚合性痤疮早期可以和口服异维 A 酸联合使用)、复方珍珠暗疮胶囊/金花消痤丸等中医药; 不推荐:局部单一疗法、口服抗生素单一疗法;女性选择:达英-35/芬吗通。 经过临床实验几项治疗痤疮及痘痕的方法 1.马应龙麝香痔疮膏+绿药膏(林可霉素利多卡因凝胶),睡前清洁脸部,两药以 4:1 比例混匀敷在脸上,第二天早上清洗脸部,根据痤疮严重程度,持续 7-15 天为一个疗程,直到痤疮好为止,有效率达 85% 以上。 2.甲硝唑+林可霉素维 B6 乳膏+水杨酸乳膏/尿素维 E 乳膏+力康霜,按一定比例混匀,均匀敷在脸部,方法跟上面一样。有效率达 92.5%。我院一直在用。无论如何,用各种方式治疗痤疮,最终目的是痊愈不复发。但这跟患者的生活习惯,环境,精神心态情绪,饮食,还有遗传因素息息相关。所以平时日常生活要时时注意这些细节,不然花了多少钱,也没有用。注 :1爆发性痤疮:泼尼松 20~30 mg/d,可分 2~3 次口服,持 续 4~6 周后逐渐减量,并开始联合或更换为异维 A 酸; 2 聚合性痤疮:泼尼松 20~30 mg/d,持续 2-3 周,于 6 周内逐渐减量至停药; 3 生理剂量泼尼松 5 mg 或地塞米松 0.75 mg,每晚服用,可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者,每次月经前 7~10d 开始服用泼尼松至月经来潮为止。参考资料 1. 痤疮的药物治疗《中国国家处方集》 2. 中国痤疮治疗指南(2014 修订版) 3. 张玉珊马应龙麝香痔疮膏加绿药膏外用治疗寻常痤疮 55 例《福建中医药》2011 年 02 期 4. lalunasun 甲硝唑片,治痘又可去黑头的大杀器 http://www.guokr.com/article/63531/ 5. 侯向明 甲硝唑克林霉素凝胶治疗痤疮临床观察 天津药学 2005 年 6 月第 17 卷第 3 期 本文作者丁志明 杭州京都医院药剂科主任
中国医师协会皮肤科医师分会自身免疫性疾病亚专业委员会大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)是自身免疫性大疱性疾病,老年人多见,偶见于儿童和青少年。临床表现为紧张性水疱和大疱,尼氏征阴性,有不同程度的瘙痒,多数不伴黏膜损害。BP患者血清中产生针对皮肤基底膜带的循环自身抗体,包括抗表皮基底膜抗原230 000(BP230,BPAG1)、180 000(BP180,BPAG2)两种主要自身抗体,简称抗BP230和抗BP180。抗BP230的致病作用尚待进一步研究。抗BP180抗体可直接与皮肤基底膜的半桥粒蛋白BP180胞外区域的膜近端非胶原16A区域(BP180 NC16A)结合,激活补体,趋化炎症细胞到达炎症部位,释放蛋白水解酶,从而引起水疱和大疱[1]。此外,药物等因素可能与BP发病相关[2]。一、病情严重程度评估目前有多种BP病情严重程度的评分方法[3],但有两个评分体系得到了多数学者的认可,并得到了相关的效度检验。(一)自身免疫性疱病严重程度评分(autoim-mune bullous skin disorder intensity score, ABSIS):2007年,德国学者Pfütze等[4]制定了大疱性疾病评分体系ABSIS。ABSIS由三部分组成,第一部分为皮肤严重程度评分,由患者皮损面积(占体表面积百分比) 与加权系数相乘所得(计0 ~ 150分),第二部分为口腔黏膜损害严重程度评分,包括黏膜受累范围及严重程度,总分11分。第三部分为患者主观感受评分,共计0 ~ 45分。ABSIS的优势在于其兼具客观和主观的评分项目,既定量又定性地反应BP的严重程度。其缺点在于非BP专用评分体系、对黏膜损害的评估相对简单,且判断体表面积时主观因素较大。另外该评分系统对中国人群不是很合适,因为饮食习惯的不同,只能与相应的食物进行近似评估。(二)BP面积指数评分(bullous pemphigoid disease area index,BPDAI):该评分体系于2012年由NIH组织的国际大疱病专家组提出,是专门针对BP患者的疾病评分[1]。BPDAI评分(总分0 ~ 360分)分为皮肤评分(0 ~ 240分)和黏膜评分(0 ~ 120分),针对BP的特点,对红斑和风团进行评分。另有主观瘙痒程度评分(0 ~ 30分),分值越高代表严重程度越重。此外,国内学者多根据体表受累面积进行分类, < 10%体表面积受累者为轻度,10% ~ 50%为中度, > 50%为重度[5]。该分类较简单,但准确性稍差。二、诊断标准BP诊断标准包括临床表现、组织病理、直接免疫荧光(DIF)、间接免疫荧光(IIF)检查、特异抗体检测。临床表现:在外观正常或红斑基础上出现紧张性水疱和大疱,尼氏征阴性,伴瘙痒,黏膜损害轻或无。组织病理:从新发水疱处取材,表现为表皮下水疱,疱液中以嗜酸性粒细胞为主,少见淋巴细胞和中性粒细胞。真皮可见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。在无水疱出现时,组织病理表现无特异性,可出现嗜酸性粒细胞海绵样水肿。DIF:对该病的诊断和鉴别诊断重要。在新鲜水疱周围1 cm处正常皮肤或红斑处取材行DIF检查阳性率较高,表现为基底膜带IgG、IgM、C3线状沉积。IIF:患者血清中出现抗基底膜带抗体,以IgG为主,IIF所用底物包括猴食管上皮和正常人皮肤。盐裂试验IIF:多采用正常人皮肤,在1 mol/L NaCl作用下,表皮和真皮发生分离,BP患者血清荧光沉积于表皮侧。ELISA检测抗BP180抗体:90%以上的BP患者血清中可出现抗BP180抗体,且与疾病严重程度有相关性。免疫印迹:检测患者血清中的抗体是否识别180 000和(或)230 000蛋白。诊断标准:典型临床表现、组织病理、DIF或IIF特征性表现及抗BP180阳性可以确诊[6]。三、治疗根据病情严重程度采用不同的治疗方案。一般治疗:保护皮肤创面和预防继发感染,保持创面干燥,高蛋白饮食。大疱需抽吸疱液,尽量保留原有的疱壁。小面积破溃,不需包扎,每日清创换药后暴露即可,大面积破溃可用湿性敷料,避免用易粘连的敷料。破溃处外用抗菌药,防止继发感染。(一)局限性或轻度BP的治疗:局限性BP指皮损面积较小,仅累及1个体表部位。轻度BP是指皮损较广泛,但每天新发水疱 < 5个[7]。1. 外用糖皮质激素(简称激素,证据级别1):多选用强效激素,如0.05%氯倍他索乳膏或卤米松软膏每天10 ~ 20 g,分1 ~ 2次外用,局限性BP患者仅外用于皮损部位,轻度BP患者需外用于全身,包括正常皮肤(面部不用),体重 < 45 kg者用量为10 g,3周后多数患者可以有效控制病情。3周病情未控制者,可将用量增加到40 g(< 45 kg者,加至20 g)。2. 抗生素和烟酰胺(推荐等级D,证据级别4)[8-9]:抗生素联合烟酰胺常与小剂量激素或外用激素联用。米诺环素100 mg,每日2次,不能耐受、出现不良反应可用多西环素100 mg 每天2次或红霉素(2 g/d)。烟酰胺600 ~ 1 500 mg/d,分3次口服。对于老年患者,可采用米诺环素50 mg每天2次。米诺环素和多西环素最常见的不良反应为头痛和消化道症状,多数较轻微,不需处理。头痛严重者需停药。3. 系统用激素:不推荐,在上述2种方案治疗3周后无效者,可口服小剂量糖皮质激素,以0.3 mgkg-1d-1为宜,或20 mg/d。(二)泛发性BP的治疗:每天新发水疱超过10个,或新发水疱少,但皮损累及一处或几处较大体表面积,可定义为泛发性BP[7]。1. 外用激素(推荐级别A,证据等级1+):单独外用激素对BP效果显著,是BP的一线治疗[10]。多选择强效激素,如丙酸氯倍他索或卤米松软膏等,剂量30 ~ 40 g/d,除用于水疱糜烂部位外,全身正常皮肤也需应用,但不用于面部。若体重 < 45 kg,每天用量20 g,治疗约2 ~ 3周[11-12]。每天40 g丙酸氯倍他索与每天1 mg/kg泼尼松龙相比,外用激素较系统治疗更有优势,疾病控制较快且延长生存率[11]。即使在某些重症患者,由于存在严重并发症或激素禁忌证,外用氯倍他索仍然是不错的选择[12]。外用糖皮质激素治疗3周时,85.7%的患者病情得到控制,优于对照组(系统用激素0.5 ~ 1.2 mgkg-1d-1)[13]。外用激素减量,仍需遵循逐渐减量的原则,减量方法为:病情控制(无新发水疱和瘙痒症状,原有皮损愈合)[1]15 d后减量,第1个月每天治疗1次,第2个月每2天治疗1次,第3个月每周治疗2次,第4个月每周1次[12]。此后进入维持治疗阶段,时间为8个月,每周用药1次,每次10 g,主要用于原皮损及周围的部位[7]。病情复发的处理:在外用激素减量过程中,出现病情复发[水疱、红斑、荨麻疹样斑块或至少一个较大(10 cm)水肿性红斑或荨麻疹样斑块在过去1周内未愈合,或原已消退的皮损出现扩大伴瘙痒][1]时,可恢复原来的治疗方案:①局限性BP外用10 g于病变部位及周围皮肤;②轻度BP外用20 g于病变部位及全身正常皮肤;③泛发性BP外用30 g于病变部位及全身正常皮肤。2. 系统用激素(推荐级别A,证据等级1+):研究证实,1 mgkg-1d-1对多数BP有效,但该剂量比外用40 g超强激素会增加不良反应,推荐起始剂量0.5 mgkg-1d-1 [6]。治疗7 d后,若病情未得到明显控制(每日新发水疱和大疱超过5个,瘙痒程度未减轻),可将激素加量至0.75 mgkg-1d-1。若1 ~ 3周后病情仍得不到控制,继续加量至1 mgkg-1d-1。不建议继续增加激素的剂量,因会增加不良反应而不增加疗效[6]。此时可考虑加用免疫抑制剂。一旦水疱、大疱得到控制,持续治疗2周,激素开始减量。激素1 mgkg-1d-1时,按10%递减,一般为每周减5 mg;至30 mg/d时,减量速度减慢,一般为每4周减5 mg;至15 mg/d时,改为每3个月减2.5 mg;至2.5 mg/d时,采用隔日疗法,隔日服5 mg,服用3个月后可减为每周服5 mg,3个月后可停药,总疗程2年左右。在激素减量过程中出现复发,应恢复到减量前的剂量[11]。如患者服用15 mg/d时出现复发,应恢复到20 mg/d,并维持至少1个月。糖皮质激素长期应用的不良反应与激素剂量成正比。在应用时严密观察注意不良反应,一旦出现考虑快速减量或停用,改用其他治疗方法。3. 免疫抑制剂:若病情较重,糖皮质激素疗效不满意或出现禁忌证,可考虑早期联合免疫抑制剂。应用免疫抑制剂前,应对患者进行系统评估,包括血常规、肝肾功能、乙肝病毒及载量、结核、潜在肿瘤的筛查等,无免疫抑制剂禁忌证时应用。(1)甲氨蝶呤(推荐等级D,证据级别4):每周口服或静脉应用5 ~ 20 mg,一般每周15 mg即可控制病情。为了减少该药对骨髓的抑制作用,可在服用甲氨蝶呤次日口服叶酸。在服用甲氨蝶呤当天不口服叶酸片,以保证疗效。(2)硫唑嘌呤(推荐等级D,证据级别4):1 ~ 3 mgkg-1d-1,年龄较大者剂量减少。起效时间3 ~ 6周。单用硫唑嘌呤的疗效不好,建议与激素联合。特别需要注意的是:由于某些个体存在硫嘌呤甲基转移酶缺陷,可引起严重的骨髓抑制[6]。目前我国多数单位尚不能开展此项检查,故在选择该药物时应谨慎。需要说明的是,即使硫嘌呤甲基转移酶正常的患者,也不能除外使用过程中出现严重的骨髓抑制[6]。(3)吗替麦考酚酯(证据级别1-):成人每日1 ~ 2 g,分2次口服。老年患者由于肝肾功能下降,每次剂量一般不超过500 mg,每日2次。该药相对于硫唑嘌呤不良反应更少。(4)环磷酰胺(证据级别4):2 ~ 4 mgkg-1d-1连用2周,停用1周,也可以0.2 g隔日1次口服,或0.4 g每周1次。亦可采用静脉疗法,用量同前。不良反应有恶心、呕吐、胃痛、腹泻、出血性膀胱炎等。可抑制造血系统,出现贫血、白细胞较少、血小板减少。可出现短暂的或永久性闭经、精子缺乏和不育。(5)环孢素A(证据级别4):成人3 ~ 5 mgkg-1d-1,分两次口服。其不良反应有多毛、肾毒性和高血压。有些轻度不良反应如恶心、疲劳等对症处理即可。但若出现严重不良反应,如造血功能抑制、肝肾功能损害、严重感染需及时停药并采取相应的治疗措施。另外对于乙肝病毒、丙肝病毒感染者应定期检测病毒载量和肝功能。(三)顽固性BP的治疗:目前尚无确切定义,BP患者经过上述系统或外用强效激素及免疫抑制剂规律治疗1个月后仍未控制病情,每日仍有新发红斑、水疱,数量超过5个,称为顽固性BP。1. 静脉注射免疫球蛋白(推荐等级D,证据级别3):推荐剂量为400 mgkg-1d-1,连用3 ~ 5 d为1个疗程[14-15]。每次输注时间 > 4 h。一般3 ~ 4周后可重复进行治疗。静脉
我们都知道环保中“保持原生态”的重要性。人面部富含神经、皮脂腺、汗腺,使皮肤保持润泽,细滑,生态环境处于十分细致调控之中。天天用碱性肥皂或洗面奶洗,并涂以各种化妆品、色素、香料。这与我们在自然景观中破坏原生态,代之以人为的景观,本质相同。凡事要适度,超过了度,就会事与愿违! 问:什么是医学护肤品或药妆? 实际上,我国药政部门,既不使用药妆、也不认可医学护肤品这二个词!我本人不用药妆,因为化妆品中是=不能有药物成份的,所以药与妆组合本身就是不合理的!我采用医学护肤品,因为它的出现首先是针对敏感性皮肤者的需求。对于越来越多的敏感性皮肤,当她(他)们在寻求医学帮助时,我是不主张用药物,也不主张继续使用化妆品,而是建议用医学护肤品! 问:医学护肤品与一般的化妆品或护肤品有什么区别? 医学护肤品不同于一般的化妆品,主要在于: 1.不含香料; 2.不含防腐剂,或使用不易致敏的防腐剂; 3。含刺激性小的表面活性剂; 4.生产过程要求更为严格,上市前经过一定的临床考察。 医学护肤品适于敏感皮肤者使用。 问:能推荐几个医学护肤品吗?在何处能买到呢? 目前国内的医学护肤品已有不少。我比较熟悉的有薇诺娜(国产)、薇姿、雅漾、理肤泉、丝塔芙、施泰福、贝德玛及资生堂的药妆品等(详见医学护肤品节)。目前医学护肤品在药店、屈臣氏有售。 文章来源新浪微博:皮科大夫朱学骏
维护皮肤清洁是保障人体健康的基本条件。但何为正确的皮肤清洁方式尚无公认的规范可循。为此,中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容事业发展工作委员会组织部分专家经过反复讨论,制定本指南。一、 皮肤污垢皮肤污垢是指附着在皮肤表面的垢着物, 能影响毛孔通畅, 妨碍皮肤和黏膜正常生理功能的发挥。1. 生理性污垢: 由人体产生、 分泌或排泄的代谢产物, 包括老化脱落的细胞、 皮脂、 汗液、 黏膜和腔道的排泄物。2. 病理性污垢: 皮肤病患者的鳞屑、 脓液、 痂等; 高热增加的汗液; 腹泻、 呕吐等排泄物。3. 外源性污垢: 包括微生物、 环境污物、 各类化妆品和外用药物的残留。以颗粒状物沉积在皮肤表面的尘土、 金属或非金属的氧化物, 通过清水可以除掉。成膜状粘贴于皮肤的油脂、 脓液或污垢中的分子以静电引力或分子间的化学结合力与皮肤紧密结合, 则需要使用清洁剂才能清除。二、 皮肤清洁剂利用清洁剂的润湿、 渗透、 乳化、 分散等多种作用使污垢脱离皮肤进入水中, 经充分的乳化增溶后, 稳定分散于水中, 再经清水反复漂洗而去除。市场上也有少数免洗的产品如清洁巾。无论何种方式, 优质清洁剂应具备以下特点: ①外观悦目, 无不良气味, 结构细致, 稳定性好, 使用方便。使用时能软化皮肤, 涂布均匀, 无拖滞感; ②能迅速除去皮肤表面的各种污垢; ③洗浴后能保持或接近正常皮肤 pH 值, 对皮肤屏障损伤少, 对局部菌群影响小;④用后皮肤不干燥, 保持皮肤光泽润滑。(一)皮肤清洁剂种类: 按其化学性质主要分为皂类清洁剂和合成型清洁剂。1. 皂类清洁剂: 通过形成皂盐乳化皮肤表面污物而发挥清洁作用。由于皂盐成分为碱性, 去污力强, 皮脂膜容易被清除, 增高皮肤 pH 值, 使皮肤的耐受性降低, 对皮肤有一定的刺激。添加了保湿成分的改良皂类或含甘油的手工皂性质温和, 对皮肤的刺激较低。2. 合成型清洁剂: 以表面活性剂为主, 加上保湿剂、 黏合剂、 防腐剂等人工合成的清洁剂。根据表面活性剂的化学特性, 可分为阴离子、 阳离子、 两性离子、 非离子及硅酮等种类。以阴离子表面活性剂的清洁作用强, 但对皮肤的刺激性也较大。合成型清洁剂通过表面活性剂的乳化和包裹等作用清洁皮肤; 配方中添加的保湿剂及润肤剂具有保湿、润肤、 降低皮肤敏感性等作用, 减轻由表面活性剂导致的皮肤屏障破坏。与皂类清洁剂相比, 合成型清洁剂性质温和, 刺激性明显减小。(二) 皮肤各部位常用的清洁产品1. 洗发产品: 香波是主要的洗发产品, 由起主要清洁作用的表面活性剂与调理剂、 润滑剂、 增稠剂、 去屑止痒剂、 营养剂和微量香精复配而成。头发表层由完整的毛鳞片和自然分泌的油脂构成保护膜。香波洗涤、 烫染、 阳光都会破坏这层天然保护膜, 导致头发干枯, 失去弹性和柔软性, 需要对头发经常性护理。护发素是最常用的产品, 其他还包括发油、 发蜡、 发乳、 发霜、 发膏、 焗油膏等。2. 洁面产品: ①洗面奶: 包括洁面膏、 洁面乳、洁面露、 洁面啫喱等; ②卸妆产品: 卸妆水和卸妆乳用于卸去淡妆, 卸妆油用于油彩浓妆。卸妆后有时还需用洗面奶将卸妆油清除; ③磨砂膏或去角质膏: 磨砂膏是含有均匀细微颗粒的洁肤产品, 通过在皮肤上的物理摩擦作用去除老化的角质细胞碎屑。去角质膏或啫喱是利用产品涂搽过程中析出粘性胶裹挟老化角质剥脱, 促使细胞更新换代, 皮肤显得光亮柔嫩。但过频使用会导致皮肤敏感、 真皮血管扩张等。建议油性或老化皮肤 2 ~ 4周使用1次, 磨砂膏和去角质膏不要同时使用。3. 沐浴产品: 包括沐浴液、 浴皂、 浴盐、 身体磨砂膏等。根据个人喜好选用。沐浴液、 沐浴啫喱性质更温和, 适合中、 干性皮肤; 浴皂、 浴盐更适合偏油性的皮肤。4. 其他皮肤清洁剂: 针对婴幼儿皮肤、 毛发和会阴部的清洁剂, 性质更加温和, 安全性更高。洗手液、 口腔清洁用品等不在此赘述。三、 各部位皮肤清洁(一)头皮与毛发清洁: 清洁的频率因人而异,以头发不油腻不干燥为度。洗发的水温略高于体温, 以不超过 40 ℃为宜。洗头的时间大致 5 ~ 7 min左右。洗发护发程序: 头发用水浸湿后, 先用香波涂抹于头发上, 搓揉约 1 min, 用清水冲洗干净。为了中和香波过高的 pH 值, 减少毛发间的静电引力导致的打结, 使头发顺滑, 用护发素将头发再洗 1遍。使用护发素时注意不要接触头皮。不宜直接将香波涂在干的头发上按摩头皮, 这样会促进香波中的各种原料渗透入皮肤, 长期会造成头皮伤害。根据毛发情况和个人喜好, 可以不定期地使用发乳等其他护发产品。(二)面部清洁: 每天早晚都应清洗 1次。水温随季节而变化。注意过冷的水会使毛孔收缩, 不利于彻底去掉污垢, 过热的水会过度去脂, 破坏皮脂膜。油性皮肤可交替使用热冷水, 热水有助于溶解皮脂, 冷水避免毛孔扩张。正常情况下, 提倡清水洁面。若处在气温炎热、 工作和生活环境较差、 使用防晒剂或粉质、 油脂类化妆品、 或有其他特殊情况时, 才需要使用洁面产品。洗面奶是最常用的类别, 每次用量 1 ~ 2 g (黄豆至蚕豆大小), 以面部 T区为重点, 用手指轻轻画圈涂抹后, 用吸有清水的毛巾擦洗。洁面后喷润(爽)肤水、 或搽保湿霜等, 以恢复皮脂膜, 维护正常的pH值。(三) 沐浴: 应根据体力活动的强度, 是否出汗和个人习惯适当地调整。一般情况下每 2 ~ 3 d 沐浴 1 次, 炎热的夏季或喜爱运动者可以每天洗澡。水温以皮肤体温为准, 夏季可低于体温, 冬天略高于体温。沐浴时间控制在 10 min 左右。如每天洗澡, 每次 5 ~ 10 min 即可完成。洗澡间隔时间长者可适当放宽沐浴时间, 但不宜超过20 min。沐浴方式: 以清洁皮肤为目的, 采用流动的水淋浴为佳。以放松或治疗为目的推荐盆浴。一般先行淋浴, 去掉污垢后再进入浴缸浸泡全身。洗澡时用手或柔软的棉质毛巾轻轻擦洗皮肤, 避免用力搓揉、 或用粗糙的毛巾、 尼龙球过度搓背。沐浴禁忌: 忌空腹、 饱食、 酒后洗澡, 忌较长时间体力或脑力活动后马上洗澡。因为上述情况可能造成大脑供血不足, 严重时还可引发低血糖, 导致晕倒等意外发生。(四)手部清洁: 沾染于双手的物质为无机物如尘土, 清水冲洗即可。接触到有机物或油腻的污垢, 需使用洗手液、 香皂等清洁产品。不主张使用含抗生素、 杀菌剂的产品。仅在可能接触到病原微生物或医院无菌操作时才需使用含有消毒杀菌功效的洗手液。洗手以流动的水为宜, 手心、 手背、 指缝、 指尖和手腕都需清洁到位。洗手后可适当使用润手霜。(五)足部清洁: 双足汗腺丰富, 又处于封闭状态, 利于微生物滋生。从清洁和保健的角度, 每晚睡前都应该清洁双足。水温以皮肤舒适为度, 时间3 ~ 5 min即可。如以保健或解乏为目的, 水温可达40 ~ 41 ℃, 时间可延长到 15 ~ 20 min。需注意水温过高或浸泡时间过长均可破坏皮肤屏障, 扩张足部血管, 远期可导致静脉曲张, 甚至出现皮炎湿疹等。足跖皮肤无皮脂腺, 汗液分泌旺盛, 通常清水清洁即可。在干燥寒冷的季节或皮肤干燥的老年人, 洗脚后需涂搽含油脂丰富的保湿霜。如有脚臭可用有抑菌作用的香皂。如有角化过度可用含水杨酸、 尿素等促进角质软化或剥脱的产品。(六)会阴部清洁: 会阴部皮肤透气度差, 是人体排泄和生殖道开口处, 需每天常规清洁。此处皮肤薄嫩, 一般情况用水清洗即可。如有特别污染,才选用温和无刺激的清洁产品。四、 特殊人群皮肤清洁(一)新生儿: 此阶段是从宫内水环境逐渐适应宫外含氧环境的转变过程。新生儿的皮肤结构具有独特之处, 需细心呵护。1. 胎脂: 胎脂对新生儿皮肤具有保护作用, 不必强行去除干净, 尤其是早产儿的胎脂更不宜太早去除掉, 可用消毒过的植物油或石蜡油局部涂擦使之自行脱落。2. 沐浴: 为保持新生儿体温稳定, 在出生后第 2天首次洗澡, 以后可每天或隔日 1次。洗浴时动作要轻柔, 注意保护脐部。囟门清洗时手指应平置在囟门处轻轻地揉洗, 不应强力按压或搔抓。3. 温度: 沐浴时应关闭门窗, 减少空气对流, 保持室温26 ~ 28 ℃, 水温37 ~ 38 ℃。4. 皮肤用品: 推荐清水沐浴, 或使用对眼睛无刺激的新生儿专用沐浴液, 浴后涂搽婴儿专用的润肤剂, 防止新生儿皮肤干燥。(二)婴幼儿: 1 岁以内的小婴儿, 盆浴更为合适, 用手直接清洗比海绵或毛巾更好, 注意清洁面颈部、 皱褶部和尿布区。当婴幼儿可以独自站立行走后, 应开始淋浴。1. 频率: 1岁以内的小婴儿在会爬之前, 以每周2次为宜, 最多隔日 1次; 当婴幼儿活动量增加、 季节和环境变化时如夏季高温天气等, 可适当增加洗澡频率。2.水温和时间: 洗澡水温不应高于 37 ℃, 在 34~ 36 ℃之间更为理想; 盆浴时间在 5 ~ 10 min, 淋浴最好不超过5 min。3. 清洁用品: 建议使用添加了保湿成分的弱酸性或中性沐浴液, 用手将适量沐浴液涂抹到皮肤,然后用清水彻底冲洗干净, 避免用力摩擦。新生儿或小婴儿可以用清洁身体的沐浴液洗头; 较大婴幼儿可选用温和的不刺激眼睛的洗发香波。浴后 5min 内及时涂搽润肤剂, 以维持角质层完整性并加强皮肤屏障功能。(三)青少年: 此阶段体力活动强度大, 皮脂分泌也旺盛, 可以增加皮肤清洁的频率, 根据个人的皮肤耐受情况, 男性可选择清洁力较强的清洁产品。(四)老年人: 由于代谢活动低下, 皮肤多干燥,洗澡频率不宜过勤, 应根据气候环境做适当调整。在炎热的夏季或气候偏热的地区, 可以每日或隔日洗澡 1次。但在寒冷又干燥的地区, 活动少的老年人洗澡频率可适当延长到 1 ~ 2 周 1 次。水温不宜过高, 建议 37 ~ 39 ℃, 否则容易将皮肤上的天然油脂过度洗脱, 皮肤血管扩张, 导致心脏不适。为缓解老年皮肤干燥, 不论洗浴与否, 每天都可涂搽保湿剂。(五)孕、 产妇: 此时皮肤代谢旺盛, 应该照常洗头、 洗澡, 避免各种相关疾病的发生。临近分娩的孕妇, 注意轻柔地用毛巾擦洗乳头, 增强乳头皮肤的韧性以做好哺乳准备, 但要避免过度摩擦诱发刺激宫缩。应淋浴避免污水倒流感染。产妇会阴部,应视恶露的多少, 每日 1 次或多次以流动温水冲洗。常规清水冲洗即可, 特殊情况才使用温和的清洁产品。五、 皮肤亚健康或某些常见疾病的皮肤清洁原则(一)皮肤干燥: 包括干性皮肤、 皮肤瘙痒症、 乏脂性皮肤病如鱼鳞病, 皮肤清洁产品应尽量少用,仅以清水洗浴或根据皮肤情况、 季节和地域不同,选择使用性质温和、保湿作用强的医用护肤品, 包括洁面乳、 沐浴液, 清洁后注意使用保湿剂改善皮肤干燥情况。(二)皮肤不耐受或皮肤过敏: 此类皮肤对外环境的耐受性降低, 除敏感性皮肤外, 还包括常见的日光性皮炎、 接触性皮炎、 特应性皮炎、 玫瑰痤疮等。建议仅用清水洗浴, 或使用专门针对此类皮肤具有温和清洁、保湿、舒缓皮肤的医用清洁产品, 用后尽量不影响皮肤屏障。对特应性皮炎患儿, 使用经过处理的软水更佳。水温以室温为宜, 秋冬寒冷季节可略高于室温。水温过高过低都会激惹皮肤出现不适症状。洗澡时间应缩短, 动作要轻柔。洗澡次数不宜过频, 以个人舒适感为度, 但浴后需及时涂擦具有修复皮肤屏障作用的保湿剂。(三)脂溢性皮肤: 除油性皮肤外, 还包括痤疮、脂溢性皮炎、 少数玫瑰痤疮患者等。根据皮脂量的多少, 调节清洁剂使用量和清洁频率, 以皮肤不油腻、 不干燥为度。选用针对油性皮肤的清洁产品,如香皂、 浴盐、 富含清洁能力强的洁面泡沫等。有明显丘疹、脓疱的情况可使用含二硫化硒或硫磺的产品达到控油、 抑菌的作用。注意过度清洁会破坏皮脂膜,经皮失水率增加, 反馈性地刺激皮脂腺分泌皮脂而出现所谓的 “外油内干” 现象。选用温和的控油保湿洁面乳可避免此种情况的发生。(四)其他皮肤疾病: 根据病因、 发病机制以及临床表现制定皮肤清洁计划, 必要时采用药浴。如银屑病, 每日均有大量鳞屑脱落, 皮损充血潮红。洗浴能软化和清除鳞屑, 促进外用药物的吸收, 采用药浴还有一定的治疗作用。但水温不宜过高, 不能用力搓揉鳞屑, 以免加重皮损潮红。原发性感染如头癣、 毛囊炎, 继发性感染如湿疹、 天疱疮等, 应视感染的范围酌情选择局部或全身清洁。清洁产品应含有抑菌或杀菌的成分, 如含二硫化硒的产品洗头; 含聚维酮碘的药水清洁患处, 含清热解毒的中药局部或全身药浴。编者注:参与共识起草专家名单(以姓氏笔画为序) 马琳(首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科)、 王刚 (第四军医大学西京皮肤医院)、 王玮臻 (武汉市第一人民医院皮肤科)、 朱学骏(北京大学第一医院皮肤科)、 刘巧(海南省皮肤病医院)、 刘玮(解放军空军总医院皮肤科)、 孙秋宁(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科)、 李利 (四川大学华西医院皮肤科)、 李若瑜(北京大学第一医院皮肤科)、 李航(北京大学第一医院皮肤科)、 张建中 (北京大学人民医院皮肤科)、何黎(昆明医科大学第一附属医院皮肤科)、 吴艳(北京大学第一医院皮肤科)、 周展超(展超丽格诊所)、 郝飞(第三军医大学西南医院皮肤科)、 骆丹 (南京医科大学第一附属医院皮肤科)、 项蕾红(复旦大学附属华山医院皮肤科)、 顾恒(中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所)、 高天文 (第四军医大学西京皮肤医院)、 高兴华 (中国医科大学附属第一医院皮肤科)、 郑志忠(复旦大学附属华山医院皮肤科)、 谢红付(中南大学湘雅医院皮肤科)、 赖维(中山大学附属第三医院皮肤科)、 鞠强 (上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科)主要执笔者 李利、 何黎原文标题:中国皮肤清洁指南作者:朱学骏(通讯作者)等期刊:中华皮肤科杂志发表日期:2016年8月循证等级:未说明
痘痘(痤疮)是青年人的高发疾病,读者玲玲在吃了许多药物也没得到缓解的情况下,求助于《健康人报》记者。记者了解到,重庆各大正规医院皮肤科开展的红蓝光祛痘是目前采用较多的方法。那么红蓝光祛痘到底是怎么操作的呢,优势又有哪些,杨希川教授将为大家一一解答。如何祛痘 弄清原理红蓝光祛痘是根据蓝光作用于皮肤浅层,迅速杀灭痤疮丙酸杆菌而起到抗菌消炎的作用,还可有效抑制皮脂腺油脂的分泌,防止青春痘的复发;而红光则可穿过皮肤浅层组织,作用于深层纤维细胞,,促使细胞分泌产生胶原蛋白而加速新皮再生,缩短康复期,减少痤疮疤痕的形成,并起到祛除痘印,修复痘疤的作用。西南医院皮肤科副主任杨希川教授介绍,红蓝光治疗仪采用高纯度、高功率密度的红光及蓝光对皮肤进行照射,能改变皮肤组织结构,杀死细菌,为新生细胞提供一个适合的环境,增强新胶原质弹性蛋白和胶原蛋白的生成,促进细胞生长,能修复炎性痤疮。对重度痤疮如果配合光敏剂进行光动力治疗效果更好。见效快 无副作用红蓝光祛痘最大的优势应该就在于一个字——快。很多患者祛痘都是采用长期服药等方式,但这样的方式效果较慢。而红蓝光是一种较温和的脉冲光,通常只需要在皮肤上照射20分钟,其治疗过程没有热效应,可避免热效应对皮肤的损害。杨希川教授指出,治疗是非侵害性的,不疼痛,很快捷,过程相对简单,也没有紫外线的辐射。除了脸部,胸部和背部的痘痘也是可以治疗的。敏感性皮肤也可以做,没有任何副作用。快问快答针对一些红蓝光祛痘的具体情况,来听听杨教授是怎么解答的。问:红蓝光祛痘还需要配合药物治疗吗?答:配合药物治疗效果会更好,通常医生会开一些修复性的药膏,吃一些口服消炎药或者抗生素来配合。问:治疗是一次性的还是要几个疗程?答:一次治疗也有效,但采取疗程治疗效果更佳,通常每周2次,4~5次为一疗程,一般两个疗程炎症消除70%~90%,治疗带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛时每次照射20分钟,每天1次,连续7次为一个疗程。问:能根治吗?答:红蓝光祛痘治疗且配合药物能减轻症状,对痤疮的平均清除率是82%,但达不到绝对根治,患者应注意饮食及生活习惯预防复发。问:哪些人不适合使用红蓝光祛痘治疗?答:分娩和妊娠者,有出血趋向者;有自身免疫系统疾病或有白化病患者禁止使用,光敏体质及卟啉症等患者禁止使用,正在服用光敏感性药物的患者禁止使用。问:治疗后应注意什么?答:一般光疗后无特别注意事项,如果同时进行了“挑痘”治疗,治疗后的头3至4天,注重“修复”工作,尽量用无刺激性的洗面奶洗脸,保持患部干净、清爽,并擦一些医生开具的修复性药膏。一星期后,“挑痘”处开始结痂脱落,此时防晒是绝对不可少的步骤,如果出门要擦SPF20至30的防晒霜。不要化妆且少食油腻辛辣的食物。特别提醒:痤疮需要综合治疗,红蓝光只是其中一个方法,还需要根据病情选择,并配合其他治疗,没有任何一种治疗方法是绝对特效的,只有适合您的治疗方案才是最好的。指导专家: 杨希川 教授本文章版权归《健康人报》所有
拥有脱发基因就一定会脱发吗?方舟子曾科普道:“如果有脱发基因,即使天天早睡也还会秃顶。有没有该基因,你再过二十年就知道了,多数男人都会有秃顶倾向的。”不知道有多少人会被影响,如果有的话,那么就得出这个观点是错误的。其实即使你拥有脱发基因,是否会秃头,也不是单单由脱发基因决定的。有关研究者们很早就试图归纳AGA发病的模式,发现虽然基因对秃头有很大的决定性,但同时又有着一定的随机性。如果一个人父母双方都拥有脱发基因,并且均已发病,并不意味着他百分之百会秃头。另外并不是“多数男人都会有秃顶的倾向。”实际上有确切的临床数据说明中国男性汉族人AGA的发病率不到30%,可见方舟子回国多年,认知还停留在美国,因为美国发病率在50%以上。(数据来源于新华网)但也有一些数据提到中国大部分男性会面临秃头危机,既然是危机就说明还有避免的方法。没有脱发基因就一定不会脱发吗? 如果秃头都来自我们的基因,那么人类第一个秃头是谁,是我们所有秃头的祖先吗?到底秃头基因是怎么来的?可能只有一个解释,那就是基因突变,这种突变是否一直在发生呢。如果你没有家族史,是不是就意味着一定不会秃头呢。1465114533.jpg上个世纪末日本人科学家就发现,有不少年轻男性在没有家族史的情况下,也不得不面临秃头问题。他们推测脱发基因可能一直隐藏在每个人的基因当中,等待着随时被唤醒。亦或者是人类的基因本就一直在向退化头顶毛发的方向演进。1465114612.jpg以上信息无一不在告诉我们AGA发生是可以预防阻止的。如果换一个角度去思考,或许脱发基因是一种警示,时刻告诫你:小心秃头!所以日常生活要注意护理自己的头发,一旦发现脱发现象应立即治疗,这样才是远离脱发的有效保障。本文源自:中国男性型脱发医疗信息网
维护皮肤清洁是保障人体健康的基本条件。但何为正确的皮肤清洁方式尚无公认的规范可循。为此, 中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容事业发展工作委员会组织部分专家经过反复讨论,制定本指南。一、 皮肤污垢皮肤污垢是指附着在皮肤表面的垢着物, 能影响毛孔通畅, 妨碍皮肤和黏膜正常生理功能的发挥。1. 生理性污垢: 由人体产生、 分泌或排泄的代谢产物, 包括老化脱落的细胞、 皮脂、 汗液、 黏膜和腔道的排泄物。2. 病理性污垢: 皮肤病患者的鳞屑、 脓液、 痂等; 高热增加的汗液; 腹泻、 呕吐等排泄物。3. 外源性污垢: 包括微生物、 环境污物、 各类化妆品和外用药物的残留。以颗粒状物沉积在皮肤表面的尘土、 金属或非金属的氧化物, 通过清水可以除掉。成膜状粘贴于皮肤的油脂、 脓液或污垢中的分子以静电引力或分子间的化学结合力与皮肤紧密结合, 则需要使用清洁剂才能清除。二、 皮肤清洁剂利用清洁剂的润湿、 渗透、 乳化、 分散等多种作用使污垢脱离皮肤进入水中, 经充分的乳化增溶后, 稳定分散于水中, 再经清水反复漂洗而去除。市场上也有少数免洗的产品如清洁巾。无论何种方式, 优质清洁剂应具备以下特点: ①外观悦目, 无不良气味, 结构细致, 稳定性好, 使用方便。使用时能软化皮肤, 涂布均匀, 无拖滞感; ②能迅速除去皮肤表面的各种污垢; ③洗浴后能保持或接近正常皮肤 pH 值, 对皮肤屏障损伤少, 对局部菌群影响小;④用后皮肤不干燥, 保持皮肤光泽润滑。(一)皮肤清洁剂种类: 按其化学性质主要分为皂类清洁剂和合成型清洁剂。1. 皂类清洁剂: 通过形成皂盐乳化皮肤表面污物而发挥清洁作用。由于皂盐成分为碱性, 去污力强, 皮脂膜容易被清除, 增高皮肤 pH 值, 使皮肤的耐受性降低, 对皮肤有一定的刺激。添加了保湿成分的改良皂类或含甘油的手工皂性质温和, 对皮肤的刺激较低。2. 合成型清洁剂: 以表面活性剂为主, 加上保湿剂、 黏合剂、 防腐剂等人工合成的清洁剂。根据表面活性剂的化学特性, 可分为阴离子、 阳离子、 两性离子、 非离子及硅酮等种类。以阴离子表面活性剂的清洁作用强, 但对皮肤的刺激性也较大。合成型清洁剂通过表面活性剂的乳化和包裹等作用清洁皮肤; 配方中添加的保湿剂及润肤剂具有保湿、润肤、 降低皮肤敏感性等作用, 减轻由表面活性剂导致的皮肤屏障破坏。与皂类清洁剂相比, 合成型清洁剂性质温和, 刺激性明显减小。(二) 皮肤各部位常用的清洁产品1. 洗发产品: 香波是主要的洗发产品, 由起主要清洁作用的表面活性剂与调理剂、 润滑剂、 增稠剂、 去屑止痒剂、 营养剂和微量香精复配而成。头发表层由完整的毛鳞片和自然分泌的油脂构成保护膜。香波洗涤、 烫染、 阳光都会破坏这层天然保护膜, 导致头发干枯, 失去弹性和柔软性, 需要对头发经常性护理。护发素是最常用的产品, 其他还包括发油、 发蜡、 发乳、 发霜、 发膏、 焗油膏等。2. 洁面产品: ①洗面奶: 包括洁面膏、 洁面乳、洁面露、 洁面啫喱等; ②卸妆产品: 卸妆水和卸妆乳用于卸去淡妆, 卸妆油用于油彩浓妆。卸妆后有时还需用洗面奶将卸妆油清除; ③磨砂膏或去角质膏: 磨砂膏是含有均匀细微颗粒的洁肤产品, 通过在皮肤上的物理摩擦作用去除老化的角质细胞碎屑。去角质膏或啫喱是利用产品涂搽过程中析出粘性胶裹挟老化角质剥脱, 促使细胞更新换代, 皮肤显得光亮柔嫩。但过频使用会导致皮肤敏感、 真皮血管扩张等。建议油性或老化皮肤 2 ~ 4周使用1次, 磨砂膏和去角质膏不要同时使用。3. 沐浴产品: 包括沐浴液、 浴皂、 浴盐、 身体磨砂膏等。根据个人喜好选用。沐浴液、 沐浴啫喱性质更温和, 适合中、 干性皮肤; 浴皂、 浴盐更适合偏油性的皮肤。4. 其他皮肤清洁剂: 针对婴幼儿皮肤、 毛发和会阴部的清洁剂, 性质更加温和, 安全性更高。洗手液、 口腔清洁用品等不在此赘述。三、 各部位皮肤清洁(一)头皮与毛发清洁: 清洁的频率因人而异,以头发不油腻不干燥为度。洗发的水温略高于体温, 以不超过 40 ℃为宜。洗头的时间大致 5 ~ 7 min左右。洗发护发程序: 头发用水浸湿后, 先用香波涂抹于头发上, 搓揉约 1 min, 用清水冲洗干净。为了中和香波过高的 pH 值, 减少毛发间的静电引力导致的打结, 使头发顺滑, 用护发素将头发再洗 1遍。使用护发素时注意不要接触头皮。不宜直接将香波涂在干的头发上按摩头皮, 这样会促进香波中的各种原料渗透入皮肤, 长期会造成头皮伤害。根据毛发情况和个人喜好, 可以不定期地使用发乳等其他护发产品。(二)面部清洁: 每天早晚都应清洗 1次。水温随季节而变化。注意过冷的水会使毛孔收缩, 不利于彻底去掉污垢, 过热的水会过度去脂, 破坏皮脂膜。油性皮肤可交替使用热冷水, 热水有助于溶解皮脂, 冷水避免毛孔扩张。正常情况下, 提倡清水洁面。若处在气温炎热、 工作和生活环境较差、 使用防晒剂或粉质、 油脂类化妆品、 或有其他特殊情况时, 才需要使用洁面产品。洗面奶是最常用的类别, 每次用量 1 ~ 2 g (黄豆至蚕豆大小), 以面部 T区为重点, 用手指轻轻画圈涂抹后, 用吸有清水的毛巾擦洗。洁面后喷润(爽)肤水、 或搽保湿霜等, 以恢复皮脂膜, 维护正常的pH值。(三) 沐浴: 应根据体力活动的强度, 是否出汗和个人习惯适当地调整。一般情况下每 2 ~ 3 d 沐浴 1 次, 炎热的夏季或喜爱运动者可以每天洗澡。水温以皮肤体温为准, 夏季可低于体温, 冬天略高于体温。沐浴时间控制在 10 min 左右。如每天洗澡, 每次 5 ~ 10 min 即可完成。洗澡间隔时间长者可适当放宽沐浴时间, 但不宜超过20 min。沐浴方式: 以清洁皮肤为目的, 采用流动的水淋浴为佳。以放松或治疗为目的推荐盆浴。一般先行淋浴, 去掉污垢后再进入浴缸浸泡全身。洗澡时用手或柔软的棉质毛巾轻轻擦洗皮肤, 避免用力搓揉、 或用粗糙的毛巾、 尼龙球过度搓背。沐浴禁忌: 忌空腹、 饱食、 酒后洗澡, 忌较长时间体力或脑力活动后马上洗澡。因为上述情况可能造成大脑供血不足, 严重时还可引发低血糖, 导致晕倒等意外发生。(四)手部清洁: 沾染于双手的物质为无机物如尘土, 清水冲洗即可。接触到有机物或油腻的污垢, 需使用洗手液、 香皂等清洁产品。不主张使用含抗生素、 杀菌剂的产品。仅在可能接触到病原微生物或医院无菌操作时才需使用含有消毒杀菌功效的洗手液。洗手以流动的水为宜, 手心、 手背、 指缝、 指尖和手腕都需清洁到位。洗手后可适当使用润手霜。(五)足部清洁: 双足汗腺丰富, 又处于封闭状态, 利于微生物滋生。从清洁和保健的角度, 每晚睡前都应该清洁双足。水温以皮肤舒适为度, 时间3 ~ 5 min即可。如以保健或解乏为目的, 水温可达40 ~ 41 ℃, 时间可延长到 15 ~ 20 min。需注意水温过高或浸泡时间过长均可破坏皮肤屏障, 扩张足部血管, 远期可导致静脉曲张, 甚至出现皮炎湿疹等。足跖皮肤无皮脂腺, 汗液分泌旺盛, 通常清水清洁即可。在干燥寒冷的季节或皮肤干燥的老年人, 洗脚后需涂搽含油脂丰富的保湿霜。如有脚臭可用有抑菌作用的香皂。如有角化过度可用含水杨酸、 尿素等促进角质软化或剥脱的产品。(六)会阴部清洁: 会阴部皮肤透气度差, 是人体排泄和生殖道开口处, 需每天常规清洁。此处皮肤薄嫩, 一般情况用水清洗即可。如有特别污染,才选用温和无刺激的清洁产品。四、 特殊人群皮肤清洁(一)新生儿: 此阶段是从宫内水环境逐渐适应宫外含氧环境的转变过程。新生儿的皮肤结构具有独特之处, 需细心呵护。1. 胎脂: 胎脂对新生儿皮肤具有保护作用, 不必强行去除干净, 尤其是早产儿的胎脂更不宜太早去除掉, 可用消毒过的植物油或石蜡油局部涂擦使之自行脱落。2. 沐浴: 为保持新生儿体温稳定, 在出生后第 2天首次洗澡, 以后可每天或隔日 1次。洗浴时动作要轻柔, 注意保护脐部。囟门清洗时手指应平置在囟门处轻轻地揉洗, 不应强力按压或搔抓。3. 温度: 沐浴时应关闭门窗, 减少空气对流, 保持室温26 ~ 28 ℃, 水温37 ~ 38 ℃。4. 皮肤用品: 推荐清水沐浴, 或使用对眼睛无刺激的新生儿专用沐浴液, 浴后涂搽婴儿专用的润肤剂, 防止新生儿皮肤干燥。(二)婴幼儿: 1 岁以内的小婴儿, 盆浴更为合适, 用手直接清洗比海绵或毛巾更好, 注意清洁面颈部、 皱褶部和尿布区。当婴幼儿可以独自站立行走后, 应开始淋浴。1. 频率: 1岁以内的小婴儿在会爬之前, 以每周2次为宜, 最多隔日 1次; 当婴幼儿活动量增加、 季节和环境变化时如夏季高温天气等, 可适当增加洗澡频率。2.水温和时间: 洗澡水温不应高于 37 ℃, 在 34~ 36 ℃之间更为理想; 盆浴时间在 5 ~ 10 min, 淋浴最好不超过5 min。3. 清洁用品: 建议使用添加了保湿成分的弱酸性或中性沐浴液, 用手将适量沐浴液涂抹到皮肤,然后用清水彻底冲洗干净, 避免用力摩擦。新生儿或小婴儿可以用清洁身体的沐浴液洗头; 较大婴幼儿可选用温和的不刺激眼睛的洗发香波。浴后 5min 内及时涂搽润肤剂, 以维持角质层完整性并加强皮肤屏障功能。(三)青少年: 此阶段体力活动强度大, 皮脂分泌也旺盛, 可以增加皮肤清洁的频率, 根据个人的皮肤耐受情况, 男性可选择清洁力较强的清洁产品。(四)老年人: 由于代谢活动低下, 皮肤多干燥,洗澡频率不宜过勤, 应根据气候环境做适当调整。在炎热的夏季或气候偏热的地区, 可以每日或隔日洗澡 1次。但在寒冷又干燥的地区, 活动少的老年人洗澡频率可适当延长到 1 ~ 2 周 1 次。水温不宜过高, 建议 37 ~ 39 ℃, 否则容易将皮肤上的天然油脂过度洗脱, 皮肤血管扩张, 导致心脏不适。为缓解老年皮肤干燥, 不论洗浴与否, 每天都可涂搽保湿剂。(五)孕、 产妇: 此时皮肤代谢旺盛, 应该照常洗头、 洗澡, 避免各种相关疾病的发生。临近分娩的孕妇, 注意轻柔地用毛巾擦洗乳头, 增强乳头皮肤的韧性以做好哺乳准备, 但要避免过度摩擦诱发刺激宫缩。应淋浴避免污水倒流感染。产妇会阴部,应视恶露的多少, 每日 1 次或多次以流动温水冲洗。常规清水冲洗即可, 特殊情况才使用温和的清洁产品。五、 皮肤亚健康或某些常见疾病的皮肤清洁原则(一)皮肤干燥: 包括干性皮肤、 皮肤瘙痒症、 乏脂性皮肤病如鱼鳞病, 皮肤清洁产品应尽量少用,仅以清水洗浴或根据皮肤情况、 季节和地域不同,选择使用性质温和、保湿作用强的医用护肤品, 包括洁面乳、 沐浴液, 清洁后注意使用保湿剂改善皮肤干燥情况。(二)皮肤不耐受或皮肤过敏: 此类皮肤对外环境的耐受性降低, 除敏感性皮肤外, 还包括常见的日光性皮炎、 接触性皮炎、 特应性皮炎、 玫瑰痤疮等。建议仅用清水洗浴, 或使用专门针对此类皮肤具有温和清洁、保湿、舒缓皮肤的医用清洁产品, 用后尽量不影响皮肤屏障。对特应性皮炎患儿, 使用经过处理的软水更佳。水温以室温为宜, 秋冬寒冷季节可略高于室温。水温过高过低都会激惹皮肤出现不适症状。洗澡时间应缩短, 动作要轻柔。洗澡次数不宜过频, 以个人舒适感为度, 但浴后需及时涂擦具有修复皮肤屏障作用的保湿剂。(三)脂溢性皮肤: 除油性皮肤外, 还包括痤疮、脂溢性皮炎、 少数玫瑰痤疮患者等。根据皮脂量的多少, 调节清洁剂使用量和清洁频率, 以皮肤不油腻、 不干燥为度。选用针对油性皮肤的清洁产品,如香皂、 浴盐、 富含清洁能力强的洁面泡沫等。有明显丘疹、脓疱的情况可使用含二硫化硒或硫磺的产品达到控油、 抑菌的作用。注意过度清洁会破坏皮脂膜,经皮失水率增加, 反馈性地刺激皮脂腺分泌皮脂而出现所谓的 “外油内干” 现象。选用温和的控油保湿洁面乳可避免此种情况的发生。(四)其他皮肤疾病: 根据病因、 发病机制以及临床表现制定皮肤清洁计划, 必要时采用药浴。如银屑病, 每日均有大量鳞屑脱落, 皮损充血潮红。洗浴能软化和清除鳞屑, 促进外用药物的吸收, 采用药浴还有一定的治疗作用。但水温不宜过高, 不能用力搓揉鳞屑, 以免加重皮损潮红。原发性感染如头癣、 毛囊炎, 继发性感染如湿疹、 天疱疮等, 应视感染的范围酌情选择局部或全身清洁。清洁产品应含有抑菌或杀菌的成分, 如含二硫化硒的产品洗头; 含聚维酮碘的药水清洁患处, 含清热解毒的中药局部或全身药浴。编者注:参与共识起草专家名单(以姓氏笔画为序) 马琳(首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科)、 王刚 (第四军医大学西京皮肤医院)、 王玮臻 (武汉市第一人民医院皮肤科)、 朱学骏(北京大学第一医院皮肤科)、 刘巧(海南省皮肤病医院)、 刘玮(解放军空军总医院皮肤科)、 孙秋宁(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科)、 李利 (四川大学华西医院皮肤科)、 李若瑜(北京大学第一医院皮肤科)、 李航(北京大学第一医院皮肤科)、 张建中 (北京大学人民医院皮肤科)、何黎(昆明医科大学第一附属医院皮肤科)、 吴艳(北京大学第一医院皮肤科)、 周展超(展超丽格诊所)、 郝飞(第三军医大学西南医院皮肤科)、 骆丹 (南京医科大学第一附属医院皮肤科)、 项蕾红(复旦大学附属华山医院皮肤科)、 顾恒(中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所)、 高天文 (第四军医大学西京皮肤医院)、 高兴华 (中国医科大学附属第一医院皮肤科)、 郑志忠(复旦大学附属华山医院皮肤科)、 谢红付(中南大学湘雅医院皮肤科)、 赖维(中山大学附属第三医院皮肤科)、 鞠强 (上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科)主要执笔者 李利、 何黎原文标题:中国皮肤清洁指南作者:朱学骏(通讯作者)等期刊:中华皮肤科杂志发表日期:2016年8月循证等级:未说明
中国痤疮治疗指南(讨论稿) 痤疮是一种皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,其发病率为70%~87%,对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏临床试验的文献依据;有些甚至对患者有伤害,产生了不好的社会影响,使患者的经济受损。因此对目前正在从事临床皮肤科工作而又未经正规皮肤科专科训练的临床医师,有一套行之有效的治疗痤疮指南来规范其治疗是非常必要的。当然,指南不是一成不变的,随着新的循证医学证据和新药的研发,痤疮的治疗也需与时俱进,定期更新。1、 痤疮发生的病理生理学因素痤疮的发生主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管阻塞、细菌感染和炎症反应等诸多因素密切相关。引起痤疮的病理生理基础是皮脂腺快速发育和皮脂过量分泌,而皮脂腺的发育是直接受雄激素支配的。进入青春期后雄激素特别是睾酮的水平快速升高,睾酮在皮肤中经5-α还原酶的作用转化为二氢睾酮,后者与皮脂腺细胞雄激素受体结合发挥作用。雄激素水平的升高可促进皮脂腺发育,并产生大量皮脂。部分痤疮患者血中睾酮水平较无痤疮者高。此外孕酮和肾上腺皮质中的脱氢表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鲨烯、蜡酯、三酰甘油和少量固醇及胆固醇酯组成,痤疮患者的皮脂中蜡酯含量较高,亚油酸含量较低,而亚油酸含量的降低可使毛囊周围的必需脂肪酸减少,并促进毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺导管的异常角化是另一个重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的扩大,这种扩张继发于异常角化的角质细胞。在毛囊漏斗下部,角质形成细胞中板层颗粒减少,代之以大量张力细丝、桥粒和脂质包含体,这种角质细胞不易脱落,导致角质层增厚和角质物堆积,使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂腺排出障碍,最终形成角质栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障碍易继发细菌感染。毛囊中存在多种微生物如痤疮丙酸杆菌、白色葡萄球菌和马拉色菌,其中以痤疮丙酸杆菌感染最为重要。痤疮丙酸杆菌为厌氧菌,皮脂的排出受阻正好为其创造了良好的局部厌氧环境,使得痤疮丙酸杆菌大量繁殖,痤疮丙酸杆菌产生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油,产生游离脂肪酸,后者是导致痤疮炎症性损害的主要因素。此外,痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质,趋化中性粒细胞,活化补体和使白细胞释放各种酶类,诱发或加重炎症。除上述因素外,部分患者痤疮的发生还与机体的免疫功能等有关,特别是在一些特殊的痤疮如聚合性痤疮和暴发性痤疮,免疫反应起着重要的作用。2、痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级:1级(轻度):仅有粉刺;2级(中度):除粉刺外还有炎性丘疹;3级(中度):除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱;4级(重度):除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。3、 痤疮的局部治疗3.1 局部清洗用清水洗脸,去除皮肤表面的油脂、皮屑和细菌的混合物。但不能过分清洗。忌用挤压、搔抓粉刺。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂。3.2 外用药物治疗3.2.1 维A酸类药物 ①0.025%~0.1%维A酸(全反式维A酸)霜或凝胶:此药可以调节表皮角质形成细胞的分化,使粉刺溶解和排出。开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应,如局部潮红、脱屑,有紧绷或烧灼感,但可逐渐消失。故应从低浓度开始使用,每晚应用1次,避免光照后增加药物刺激性,症状改善后每周外用1次。②13-顺维A酸凝胶:调节表皮角质形成细胞的分化,减少皮脂分泌,每日1次或2次。③第2代维A酸类药:0.1%阿达帕林凝胶,每晚1次,治疗轻、中度痤疮有较好疗效。0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶,隔日晚上使用1次,以减少局部刺激。3.2.2 过氧苯甲酰 此药为过氧化物,外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶,应从低浓度开始使用。含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效。3.2.3 抗生素 红霉素、氯霉素或克林霉素(氯洁霉素)用乙醇或丙二醇配制,浓度1%~2%,疗效较好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液,适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。1%克林霉素溶液也同样有效。3.2.4 壬二酸 此药能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群,尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用,对不同类型痤疮均有效。可配成15%20%的霜剂外用,其不良反应为局部红斑及刺痛。3.2.5 二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用,可降低皮肤游离脂肪酸含量。用法为洁净皮肤后,用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位,约20min后再用清水清洗。3.2.6 硫磺洗剂5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化,降低皮肤游离脂肪酸等作用,对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用。4 痤疮的抗生素治疗 口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。在众多定植的微生物(包括表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等)中,只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联,故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎症外,免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程,因此既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用。 综合以上因素,结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位,应首选四环素类,其次大环内酯类,其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(复方新诺明)和甲硝唑也可酌情使用,但β内酰胺类抗生素不宜选择。四环素类中第1代四环素类药物如四环素口服吸收差,对痤疮丙酸杆菌的敏感性低;第2代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择,两者不宜相互替代。对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等避免使用。 由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖,而不是非特异性抗炎作用,故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要,这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d,可以1次或分2次口服,四环素1.0g/d,分2次空腹口服,红霉素1.0g/d,分2次口服。疗程6-12周。 抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括:①避免单独使用治疗痤疮,特别是长期局部外用;②治疗开始要足量,一旦有效不宜减量维持; ③治疗后2-3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素,并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎;④要保证足够的疗程,并避免间断使用;⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌,治疗以有效抑制其繁殖为目的,而不是达到完全消灭,因此不可无原则地加大剂量或延长疗程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性,指导临床合理用药。治疗中要注意药物的不良反应,包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛)等。罕见的不良反应有狼疮样综合症,特别是应用米诺霉素时,对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童。将米诺霉素每日剂量分次口服,或使用缓释剂型每晚1次服用,可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药,并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用,联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用。5 痤疮的维A酸治疗 口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法,也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节,治疗效果虽显著,但考虑到其不良反应,故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗。口服异维A酸的应用指征:①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式;②伴有瘢痕形成的炎性痤疮;③对以下治疗无效的中、重度痤疮:采用联合疗法治疗3个月,包括全身应用四环素类药物者;④伴有严重心理压力的 痤疮患者(毁容恐惧症);⑤革兰阴性杆菌毛囊炎;⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者;⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者。使用剂量:常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d),为了减少不良反应,剂量不应超过0.5 mg/(kg.d)。疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量。最小累积剂量是以60mg/kg,为目标,但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时,可以增加到75mg/kg.然而即使1级痤疮完全清除,在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸,则永久性治愈的概率会显著降低。也有所谓的冲击疗法,就是每月的最初7d使用异维A酸0.5mg/(kg.d),这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者、病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效。 在某些条件下,如患有严重粉刺的青少年,可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗,在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差,但是异维A酸10-20mg/d,使用4-6个月疗程能够较快清除皮损,然后外用维A酸以维持疗效。不提倡大剂量维A酸疗法,因为疗效提高并不明显,反而可能出现潜在的严重毒性反应。 系统使用维A酸前,对患者的辅导和解说是非常重要的。应向患者说明维A酸能引起很多不良反应,特别是致畸胎作用。患者在治疗前1个月应严格避孕,直至在治疗结束后3个月内也应避孕。如果在治疗过程中怀孕了,必须采取流产处理。少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎,一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状,应立即停药。 异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。5%的患者会有光敏感,关节和肌肉疼痛,在夜间行驶时发生严重夜盲,重度脱发,血三酰甘油可能升高。治疗开始前进行肝功能和血脂检查,并在治疗1个月后复查。如果均正常,就不需要进一步的血液检查。长期大剂量应用可引起骨骺畸形,如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。应注意异维A酸不能与四环素类药物同时应用,也不能系统应用糖皮质激素,因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高。维胺酯也可以替代异维A酸,但口服吸收略差,起效慢,不良反应相对较轻。6 痤疮的激素治疗6.1 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用6.1.1 雌性激素 雌性激素包括雌激素和孕激素两大类。目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用,女性中、重度痤疮患者,如果同时伴有雄激素水平过高,雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发(SAHA)或存在多囊卵巢综合症(PCOS),应及时采用雌、孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药。美国食品药品管理局(FDA)批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者。 口服雌、孕激素治疗痤疮的作用机制:(1)雌激素:①通过减少卵巢和肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌过多,同时刺激肝脏的性激素结合球蛋白合成(SHBG),降低血清中活性雌激素的浓度,起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量,减少游离睾酮量。③雌激素有缩小皮脂腺的体积并抑制皮脂腺细胞内脂质合成的作用。(2)孕激素:①为5-α还原酶抑制剂,它可以通过负反馈抑制作用,使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。②可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。③醋酸环丙孕酮还可以阻断性激素与其受体结合。(3)雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺,减少皮脂分泌和抑制粉刺形成。 口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂,其种类选择也非常重要。 有的避孕药中含有性激素成分,某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应,可降低SHBG,增加游离睾酮的量,从而加重或引起痤疮。目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片(达因-35,Diane35,每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇35ug),在月经周期的第1天开始服用1片,连用21d,停药7d,再次月经后重复用药21d,连用2-3个月后有效,疗程3-4个月。对于皮脂溢出特别多的患者,常规使用避孕药治疗效果往往不好,可以在口服达因-35的基础上,在月经周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮,疗效可以明显提高。不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红、体重增加、深静脉血栓、出现黄褐斑等。6.1.2 其他抗激素治疗 安体舒通 安体舒通又称螺内酯,是醛固酮类化合物。作用机制:①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合,从而影响其作用,抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。②抑制5-α还原酶,减少睾酮向二氢睾酮转换。推荐剂量为1-2mg/(kg.d),疗程为3-6个月。不良反应为月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、嗜睡、疲劳、头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁忌。不推荐男性患者使用,用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状。 甲氰咪胍(西咪替丁) 有弱的抗雄激素作用,能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合,但不影响血清雄激素水平,从而抑制皮脂分泌。推荐剂量为200mg,每日3次,疗程4-6周。6.2 糖皮质激素的应用 糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。 口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮,因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关,短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮。口服仅有于炎症较重的患者,而且是小量,短期使用。 推荐剂量:①暴发性痤疮:泼尼松20-30mg/d,持续4-6周,之后2周内逐渐减量,加用维A酸口服。②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重,给予泼尼松20-30mg/d,持续2-3周,之后6周内逐渐减量;同时停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d),然后根据病情增加或减少剂量。③泼尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d,每晚服用,抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌,抑制肾上腺和卵巢产生雄激素,好转后逐渐减量。对于在月经前加重的痤疮患者,可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止。Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用,小剂量则有抗雄激素作用。7 痤疮的中医治疗 中药疗法应分型论治,随症加减。红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃;脓疮性痤疮治疗宜解毒散结;月经前痤疮治疗宜调理冲任法;对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法。针灸疗法:常选穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三阴交等,平补平泻法,针刺得气后留针30min,每日1次,7次为1疗程。 耳针疗法:以患者双侧耳部肺穴为主穴,配以神门、交感、内分泌、皮质下穴埋王不留行籽,外用胶布固定,每日按摩上穴3次,每次约10min。 饮食疗法:患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物,多食蔬菜(豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、丝瓜、苦瓜、荸荠)及水果。常饮绿豆汤有清肺热、除湿毒之功效。多食含长纤维的食品,保持大便通畅,对防治痤疮有良效。此外,忌用油脂类、粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂,每日宜用温热水洗脸2次,不要用碱性强的肥皂,洗时用力擦去面部脂垢,禁用手指挤捏面部丘疹、粉刺、脓疱,以防遗留瘢痕,保证睡眠充足,调整消化系统功能,这些均有助于痤疮的治愈。8 痤疮的物理治疗 对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者,物理治疗是最好的选择。目前,常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法。8.1 光动力疗法 使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉,通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光(415nm)、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸(5-AALA)疗法治疗各种寻常痤疮。治疗方案:每周1-2次,蓝光能量为48J/cm2,红光为126 J/cm2,治疗4-8次为1疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒,治疗后部分患者出现轻微脱屑,未发现有明显的不良反应。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。8.2 果酸疗法 果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中,分子结构简单,分子质量小,无毒无臭,渗透性强,作用安全,不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性,加速表皮细胞脱落与更新,同时刺激真皮胶原合成,增强保湿功能。果酸浓度越高,作用时间越长,其效果越好,但相对不良反应也越大。治疗方案:应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸(羟基乙酸)治疗痤疮每2-4周1次,4次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退,消退率为30%-61%。增加治疗次数可提高疗效。8.3 激光疗法 1 450nm激光、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一,也可与药物联合治疗。1 450nm激光是美国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗痤疮的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。8.4 其他治疗 ①粉刺挑除 这是目前粉刺治疗的有效方法之一,但必需同时使用药物治疗,从根本上抑制粉刺的产生和发展。②结节和(或)囊肿内糖皮质激素注射 有助于炎症的迅速消除,是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法。③囊肿切开引流对于大的囊肿,切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法。9 痤疮的分级治疗 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质,故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法,还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级,其治疗方案的选择基本上是相同的。当然,痤疮的治疗方案并不是一成不变的,应该根据患者的实际情况灵活掌握,充分体现个体化的治疗原则。 1级:一般采用局部治疗。如果仅有粉刺,外用维A酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的方法。 2级:通常采用1级痤疮的治疗方法,但对炎症性丘疹和脓疱较多,局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗,如口服抗生素联合外用维A酸类制剂,或联合应用蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理疗法。 3级:此类患者常需要采用联合治疗的方法,其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一,且要保证足够的疗程。最常使用的联合疗法是口服抗生素联合外用维A酸类制剂,也可同时外用过氧苯甲酰。对要求避孕或有其他妇科指征的女性患者激素疗法的应用也有很好的效果。本指南介绍的其他联合治疗方法也可采用,如红蓝光、光动力疗法等,但要注意四环素类和异维A酸药物间的相互作用和配伍禁忌,以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗,也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者,联合应用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要,可防止和减少耐药的产生。 4级:口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法,可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者,也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗,待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。无论哪一级痤疮,待症状改善后予以维持治疗均是非常重要的。10 痤疮的联合治疗 口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用,这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间,增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替,从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位,并降低耐药的发生率。 联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法,联合治疗的优势:①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用;②对炎症性损害和粉刺起效更快;③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用,可降低耐药的发生率;④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰;⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早、晚交替用。11 痤疮的维持治疗11.1 维持治疗的重要性 系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后,在急性期痤疮症状改善的情况下(改善率>90%),应尽可能考虑维持治疗以防复发,因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程,而不是治愈痤疮。因此,有必要在治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后,局部使用维A酸是维持治疗的主要方法,当伴有炎症性损害时,可考虑联合应用过氧苯甲酰。11.2 维持治疗的必要性 ①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的;③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果;④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程。11.3 维持治疗方案 ①局部外用维A酸:局部外用维A酸是维持治疗的主要选择;②维持治疗的时间:6-12个月;③过氧苯甲酰:与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性;④第2线治疗药物的选择:壬二酸和水杨酸。
中国湿疹诊疗指南(2011年) 湿疹诊疗指南(2011年)中华医学会皮肤性病学分会免疫学组本指南是在中华医学会皮肤性病学分会领导下由免疫学组全体学组委员和相关专家集体讨论制定,供我国皮肤科医师、全科医师以及其他相关学科医师在湿疹诊疗实践中参考。参加本指南制定的专家有(以姓氏拼音为序):毕志刚、邓丹琪、杜娟、范卫新、方红、郭在培、顾恒、郝飞、高兴华、金江、廖康煌、李惠、李林峰、刘玲玲、刘彦群、陆东庆、陆洁、陆前进、吕新翔、潘萌、彭振辉、苏向阳、孙东杰、孙乐栋、涂彩霞、王培光、夏济平、谢志强、张广中、张建中、张理涛、张小鸣、章星琪、赵辨、朱武。湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病,伴有明显疹痒,易复发,严重影响患者的生活质量。本病是皮肤科常见病,我国一般人群患病率约为7.5%,美国为10.7%。 一、病因与发病机制湿疹的病因目前尚不明确。机体内因包括免疫功能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等)和系统性疾病(如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等)以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍。外因如,环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也可诱发或加重本病本病的发病机制尚不明确。目前多认为是机体内部因素如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等基础上,由多种内外因素综合作用的结果。免疫性机制如变态反应和非免疫性机制如皮肤刺激均参与发病过程。微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹 二、临床表现湿疹临床表现可以分为急性、亚急性及慢性三期。急性期表现为红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疤疹、水疤、糜烂及渗出,病变中心往往较重,而逐渐向周围蔓延,外围又有散在丘疹、丘疤疹,故境界不清。亚急性期红肿和渗出减轻,糜烂面结痴、脱屑。慢性湿疹主要表现为粗糙肥厚、苔鲜样变,可伴有色素改变,手足部湿疹可伴发甲改变。皮疹一般对称分布、常反复发作,自觉症状为疹痒,甚至剧痒 三、实验室检查主要用于鉴别诊断和筛查可能病因,血常规检查可有嗜酸粒细胞增多,还可有血清嗜酸性阳离子蛋白增高,部分蕙者有血清IgE增高,变应原检查有助于寻找可能的致敏原,斑贴试验有助于诊断接触性皮炎,真菌检查可鉴别浅部真菌病,疥虫检查可协助排除疥疮,血清免疫球蛋白检查可帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病,皮损细菌培养可帮助诊断继发细菌感染等,必要时应行皮肤组织病理学检查。 四、诊断和鉴别诊断湿疹的诊断主要根据临床表现,结合必要的实验室检查或组织病理学检查。特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断,如干燥性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹等;非特异者可根据临床部位进行诊断,如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等;泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹。湿疹严重程度可根据其面积和皮疹的特点进行评分。需与下列疾病鉴别:①应与其他各类病因和临床表现特异的皮炎相鉴别,如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、神经性皮炎等;②应与类似湿疹表现的疾病相鉴别,如浅部真菌病、疥疮、多形性日光疹、嗜酸粒细胞增多综合征、培拉格病和皮肤淋巴瘤等;③与少见的具有湿疹样皮损的先天性疾病相鉴别,如Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等。 五、治疗: 主要目的是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗应从整体考虑,兼顾近期疗效和远期疗效,特别要注意治疗中的医疗安全。 1.基础治疗:①患者教育:需要说明疾病的性质、可能转归、疾病对机体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效及可能的不良反应等,指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原,避免搔抓及过度清洗,对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议;②避免诱发或加重因素:通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验,仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素,以达到去除病因、治疗的目的,如干燥性湿疹应治疗使皮肤干燥的因素,感染性湿疹应治疗原发感染等;③保护皮肤屏障功能:湿疹患者皮肤屏障功能有破坏,易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损,因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗,预防并适时处理继发感染,对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。 2.局部治疗:是虚疹脸疗的主要手段。应根据皮损分期选择合适的药物剂型。急性期无水疱、糜烂、渗出时,建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶;大量渗出时应选择冷湿敷,如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小檗碱溶液、0.1%依沙吖啶溶液等;有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等,可合用保湿剂及角质松解剂,如20%-40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等。外用糖皮质激素制剂依然是治疗湿疹的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素:轻度湿疹建议选弱效糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松乳膏;重度肥厚性皮损建议选择强效糖皮质激素如哈西奈德、卤米松乳膏;中度湿疹建议选择中效激素,如曲安奈德、糠酸莫米松等。儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般弱效或中效糖皮质激素即有效。强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周,以减少急性耐受及不良反应。钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏、毗美莫司乳膏对湿疹有治疗作用,且无糖皮质激素的副作用,尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗。细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹,因此抗菌药物也是外用治疗的重要方面。可选用各种抗菌药物的外用制剂,也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。其他外用药如焦油类、止痒剂、非甾体抗炎药外用制剂等,可以根据情况选择应用。 3.系统治疗:①抗组胺药:根据患者情况选择适当抗组胺药止痒抗炎;②抗生素:对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7-10d;③维生素C、葡萄糖酸钙等有一定抗过敏作用,可以用于急性发作或瘙痒明显者;④糖皮质激素:一般不主张常规使用。但可用于病因明确、短期可以祛除病因的患者,如接触因素、药物因素引起者或自身敏感性皮炎等;对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用,但必须慎重,以免发生全身不良反应及病情反跳;⑤免疫抑制剂:应当慎用,要严格掌握适应证。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌证的重症患者,或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用糖皮质激素时使用。 4.物理治疗:紫外线疗法包括UVA1(340-400nm)照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315nm)照射,对慢性顽固性湿疹具有较好疗效5.中医中药疗法:中药可以内治也可以外治,应根据病情辨证施治。中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等对某些患者有效。应注意中药也可导致严重不良反应,如过敏反应,肝、肾损害等。复诊及随防:本病易复发,建议患者定期复诊。急性湿疹患者最好在治疗后1周、亚急性患者在治疗后1-2周、慢性患者在治疗后2-4周复诊一次。复诊时评价疗效、病情变化、是否需进一步检查以及评价依从性等。对于反复发作、持续不愈的病例,要注意分析其原因,‘常见的原因有:①刺激性因素:由于皮肤屏障功能的破坏,新的或弱刺激原、甚至正常情况下无刺激性的物质也成为刺激原。注意治疗用药也可产生刺激;②忽略接触过敏原:忽略了家庭中、职业及业余爱好中的某些接触过敏原;③交叉过敏:注意仔细检查过敏原的交叉过敏原;④继发过敏:注意避免对药物(尤其是肾上腺糖皮质激素)及化学物质(如手套中的橡胶乳)产生继发过敏;⑤继发感染:皮肤屏障功能破坏,及肾上腺糖皮质激素等的应用,易引起继发细菌或真菌感染;⑥不利因素:日光、炎热的环境、持续出汗,寒冷干燥均可使病情加重;⑦全身因素:如糖尿病患者易瘙痒、继发皮肤感染等